ISCRIZIONE AL RADUNO "SULLE ORME DELL'ORSO" (sped. fax 0434 20589)

COGNOME__________________________________NOME______________________________

Età_________Via__________________________________n°_____ CAP__________________

Località____________________________________________________ Prov______________

Tel________________ cell_________________________ e mail_________________________

CLUB _______________________________________ Tessera FIF 2006 N°_______________

RICHIEDE TESSERA GIORNALIERA € 15,00 - ANNUALE € 30,00 _

Tipo Auto/Quad____________________________________ Targa______________________

Anno e mese immatricolazione___________________________________________________

Navigatore: Cognome______________________ Nome_____________________ Età ______

tel____________________ cell_______________________ e mail_______________________

QUOTE DI PARTECIPAZIONE (iscrizioni entro mercoledì 19/04 sconto 10,00): -autovettura con 2 passeggeri € 70 -QUAD 1 persona € 40 - ulteriore passeggero € 20- bambini fino agli 8 anni GRATIS - autovettura con una persona a bordo € 40. Coloro che non ne sono in possesso potranno richiedere la tessera FIF 2006 alla partenza,costo € 30, la ricevuta che verrà rilasciata sarà valida come tessera per tutti gli eventi FIF 2006 nell'attesa che la stessa Vi sia recapitata al Vs indirizzo.In alternativa tessera FIF giornaliera € 15.

Il sottoscritto dichiara di essere in regola con le norme vigenti del Codice della Strada e regolarmente assicurato.Inoltre si impegna, con la presente, a mantenere ovunque e durante tutta la Manifestazione un comportamento corretto. Manlevando l' Organizzazione da ogni responsabilità per danni propri, al mezzo, ai trasportati e per danni arrecatia terzi, animali o cose, sia pubblici che privati.

IN FEDE _____________________________

Ai sensi del decreto legislativo 30/06/2003 n.196 e Legge 675 del 1996 sulla Privacy, rilascia piena autorizzazione al Club PINK 4x4 Italia per il trattamento e la cessione dei dati personali ai fini della gestione archivi,emissione di tessere ed invio comunicazioni dirette e indirette.

IN FEDE ____________________________ Pordenone, 23 aprile 2006